産業医が診断書を書けない理由。「建前」と「本音」の狭間で起きる復職トラブルの防ぎ方

傷病休職の手続きと診断書の必要性

傷病休職は本来、事業者が命じるものです。多くの事業者は診断書の提出を必須としています。しかしながら、臨床上は診断書を提出できないケースもあり、このために傷病休職制度を利用できないことは労使双方にとって不利益となる場合があります。

例えば、急性心筋梗塞や脳梗塞による意識障害で本人が請求できない場合や、大学病院などの手続きで発行に時間を要し早期に入手できない場合、あるいは明らかな体調不良があっても本人が通院命令に従わない(うつ病の場合は「通院しようと思っても身体が動かずに通院できない、通院をしようとしたが受診予約が取れないということが生じやすい)といった例が挙げられます。

精神科産業医の立場では傷病休職は原則として診断書をもって判断すべきですが、診断書が無くても明らかに私傷病により長期間の休業が必要な場合はこの制度を適応すべきと考えます。

産業医の立場と法的な位置づけ。診断書の発行可否

医療法上、医療を行う場所は都道府県知事などへ「開設届」を提出する必要があります。多くの産業医業務は事業場内の会議室で行われますが、これらは医療行為を行わない場所であるため、開設届は出されていません（一部の製造業などで社内に診療所を開設した上で医療行為を行っていますが極めて少数です）。したがって、産業医の面談は「医療」ではなく、「医学的知識を活用した面接指導（会話）」と解釈されます。実態として産業医が診断、病状の評価、身体検査に準ずる行為を行うことはありますが、法的には「医療を行わない」という建前で業務に従事しています。産業医業務は専門的な医療の知識が必要なため、事業者に「社内のメンタルの問題を改善したい」という希望がある場合は、「精神科専門医を持つ産業医」と契約する必要があります(メンタルは極めて専門性が高いため、メンタルの知識や経験が不十分な医師には対応できない)。

医師法上、医療を行った医師には患者の求めに応じて診断書を発行する義務が生じますが、前述の通り産業医は医療を行わないため、診断書を発行することはありません。産業医が作成する書類はあくまで「意見書」や「情報提供書」であり、診断書とは性質が異なります。

産業医・事業者・主治医の連携状況

大企業では産業医や事業者から主治医に対し、意見書や情報提供書を提出する手続きが行われることがありますが、中小規模の事業者ではあまり利用されません。このやり取りには数ヶ月を要する場合があること、事業者が進退（就労継続か退職か）の判断を急ぐ傾向にあること、バックオフィスの人員が充実しておらず個別対応の煩雑さを避けたいこと、あるいはそもそも産業医が選任されていないことなどが背景にあります。

傷病休職の際に「診断書を必須」としている事業者では、休職命令の手続き上「診断書」が必須となります。しかしながら、産業医には診断書の発行権限がないため、事業者や不調者が産業医に「診断書を書いて欲しい」と申し出ても、産業医は診断書を発行できません。産業医が主治医に対して意見書や情報提供書を作成し、主治医に診断書の作成を依頼することになります。

診断書発行義務と事業者の判断

厚生労働省は休職・職場復帰・治療と仕事の両立支援のために産業医・事業者と主治医が情報のやりとりを行う際の様式を用意しています。 不調者の許可を得ずに、産業医・事業者が主治医と連絡をすること個人情報保護の点から不適切であり、様式の下部に「不調者の署名欄」が設けられています。厚労省の見本を用いないずに、産業医や事業者独自の書式を利用する場合でも、不調者の許可を得て、やりとりをします。

本書面を用いて産業医・事業者が主治医に診断書の発行の依頼をした場合、不調者名が記載されている以上、医師法第19条第2項に基づき、主治医には診断書の発行義務が生じます。ただし、診断書に「休職が必要かどうか」をどう記載するかは主治医の専権事項ですので、医学的見地から率直な意見を記載して問題ありません。

事業者も産業医も、本心では「本人に働いてもらいたい」と考えています。しかし、産業医も事業者も体調不良により、民法上の雇用契約における「債務の本旨に従った履行（契約通りの労務提供）」ができない蓋然性が高いと認識し、今回の書面の発行をしています。勤怠、業務遂行能力、コミュニケーション、体調面において明らかな支障があり、客観的な証拠が複数揃っていることが通例です。

なお、仮に本人の署名が本書面になかったとしても、後述の通り体調に関する立証責任は本人にあるため、診断書の提出は不可欠です。

不調者による休職事由消滅の立証責任

もし主治医が「復帰できる」と判断するのであれば、本人および主治医は「事業者のルールに則った就労が困難である」という現状の評価を覆す必要があります。判例（第一興商事件など）において、休職事由が消滅したことの立証責任は労働者側が負う傾向にあるためです。現実的に、医学知識のない本人が自らの体調を客観的に証明することはできませんので、主治医が診断書などを通じてこれを証明することになります。

休職事由の消滅については病状の治癒(司法・行政関係者と医師では定義が異なります。司法・行政関係者は「体調がある程度良くなっていること」、医師は「完全に治ったこと」という意味で用います。精神医学上、精神障害は再燃すると考えられていることから、精神科医は精神障害で症状が改善した際には「治癒」という言葉を用いずに「寛解」「軽快」などの言葉を用いる)を含めて、職場復帰の要件を充たすことが必要です。この要件は事業者によって異なりますが、現職もしくは事業者が指定する場所へのフル出社、週5日、フルタイム、残業なし、出張なし、他心身の負荷がかかる業務なしといった要件が多いです。

主治医が診断書を発行しない場合のリスク

診断書を発行しない場合のリスクについても説明します。前述の通り発行義務が生じている場合、これを拒否すると、将来的に事業者や不調者から訴訟などが起きた際に主治医が不利になる可能性があります。

また、事業者が「診断書が出ない＝体調は改善していない」と評価し、雇用契約の打ち切り（退職扱いなど）に至った場合、不調者から主治医が責任を問われるリスクも生じます。

復職可の判断と経済的リスク

診断書で「復帰可能」と判断した場合でも、上述の背景から、事業者は直ちには復職不可の判定を変えないことが予想されます。この場合、不調者は給与を得られず、一方で主治医が「復帰可能」としたために傷病手当金の継続申請もできなくなるという、経済的に非常に困窮した状態に陥る恐れがあります。

傷病手当金の申請書は産業医が記載することも可能ですが、一般的な手続きではなく、健康保険組合が受理しない、あるいは受理しても否認するといった事例があり、わたくしの経験上散見されます。

「復帰可能」とする場合の診断書の書き方

それでも主治医が復帰可能と判断し、不調者がどの部署でもいいので復帰したい場合、体調が業務継続可能なレベルまで改善している客観的根拠（少なくとも2週間以上の期間の生活チェックリストやリワーク評価などのエビデンスを診断書に添付する）と、本人の復職意欲が必要です。その上で、事業者が拒みづらい論理構成で記載するのがコツです。

判例（日本ヒューレット・パッカード事件や片山組事件など）では、「従前の職務を完全に行えなくても、職種限定契約でなければ、配置可能な他の業務があれば債務の本旨に従った履行と認められる余地がある」という旨が示されています。厚労省の指針は「現職復帰」が原則ですが、司法判断はこの限りではありません。これを参考に、以下の文面を参考に追記すると良いでしょう。

「心身の症状は軽快しており、復職条件を満たしていることから復職可能と判断する。 別紙の生活チェックリストにある通り、日常生活への支障は明らかではない。気分の安定のみならず、副作用は目立たず、生活リズムの改善、通勤訓練ができ、仕事に関連した学習や読書にも取り組めており、業務を想起しても体調の悪化を来さない状態が続いている。
本人は、労働契約において職種や業務内容が限定されていないと認識している。仮に従前の職務において十分な労務提供ができなくとも、事業者の規模や業容、本人の能力や経験を鑑み、配置される現実的可能性がある他の業務（いわゆる軽作業、事務作業など）で労務の提供をすることが可能であり、本人もこれを望んでいる。」

当然ながら、事業者は不可能なことまで対応する義務はありません。この診断書を受けた上で、事業者が復帰可能な部署を探し、結果として「現職以外で他の業務はない」という状況であれば、最終的に現職での就労が不可能であれば、復帰不可という判定になります。

当然ながら、体調の回復が乏しいにもかかわらず、主治医が鉛筆の先を舐めて診断書を発行した場合は、復帰後すぐに通勤できない、最低限の仕事ができない、コミュニケーションが交わせないという業務遂行上の問題が生じ、再休職になることは言うまでもありませんが、精神科専門医の産業医の立場からすると、明らかに復帰できない体調にもかかわらず、主治医が「復帰可能」という診断書を発行する事例に出会うことが多く、産業医面談で「復帰不可」とすることが日常になっています。特に主治医が専門医ではない、主治医が固定していない、メンタルの経験が不足している例でこのような不適切な診断書が目立ちます。医師による虚偽の診断書発行は刑法で禁じられています。

労働災害（公務災害）という視点

労働災害として争うことにも一理あります。適応障害は特定の要因による急性の心身の不調と定義されるため、その要因が事業者内にある場合は、本来私傷病ではなく労働災害として扱うべきです。事業者が労災の事実を認知した場合は報告義務があります。

傷病休職や傷病手当金は私傷病のみに利用可能と思われがちですが、運用上はそうではなく、労災認定や休業補償給付が決まるまでのセーフティネットとして利用可能です。

精神障害の労災について、令和6年度の請求数は3,780件、認定数は1,055件と、認定へのハードルは高いのが現状です。また審査に半年以上の時間を要し、事業者が非協力的な（違法な）ケースもあります。そのため、労災認定が下りるまでは私傷病扱いとして傷病手当金を利用するのが一般的です。傷病手当金について、令和6年度の受給者数は協会けんぽだけで約7万件、全体では10万件以上と想定されますが、この中には本来「事業者に要因があった」と思われる事例も多々含まれているというのが、臨床経験からの実感です。

産業医業務のお問い合わせはこちら